Дислипидемия

Основные факты

• Дислипидемией называют отклонение от нормы содержания жиров, или липидов, в крови – как правило, повышение уровня общего холестерина или холестерина ЛПНП («плохого» холестерина), повышение уровня триглицеридов либо снижение уровня холестерина ЛПВП («хорошего» холестерина). Дислипидемия относится к числу основных модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• Согласно оценкам, уровень общего холестерина повышен примерно у 39% взрослых в мире, при этом показатели среди женщин (40%) и мужчин (37%) различаются незначительно. Распространенность повышенного уровня общего холестерина остается наиболее высокой в странах с высоким уровнем дохода в Европе и Америке, однако быстрее всего растет в странах с низким и средним уровнем дохода.
• По общемировым оценкам, в 2023 г. повышенный уровень холестерина ЛПНП стал причиной 3,6 млн случаев смерти и утраты 90,7 млн лет жизни, скорректированных по инвалидности (DALY), главным образом вследствие того, что он способствует развитию ишемической болезни сердца и ишемического инсульта.
• Семейная гиперхолестеринемия – наследственное заболевание, при котором уровень холестерина значительно повышен с рождения, – встречается, по оценкам, у одного из 250–300 человек в мире, однако у большинства пациентов диагноз устанавливают лишь после первого инфаркта миокарда.
• Сама по себе дислипидемия, как правило, не вызывает симптомов. Она выявляется при исследовании содержания липидов в крови, в связи с чем ключевую роль в ее диагностике играют обследования на уровне первичной медико-санитарной помощи.
• Существенного улучшения показателей липидного обмена часто можно добиться путем оздоровления питания, регулярной физической активности и отказа от курения, а при наличии показаний – при помощи гиполипидемических лекарственных препаратов, в том числе статинов. Эти меры относятся к числу наиболее экономически эффективных способов профилактики инфаркта миокарда и инсульта.

Общая информация

Под дислипидемией понимают нарушение баланса липидов в крови. Для ее оценки определяют прежде всего уровень общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов. Наиболее тесно с развитием заболеваний связан холестерин ЛПНП: он откладывается в стенках артерий и способствует формированию атеросклеротических бляшек, которые в конечном счете могут стать причиной инфаркта миокарда, инсульта и поражения периферических артерий. Холестерин ЛПВП, напротив, участвует в удалении избытка холестерина из кровотока, причем его пониженный уровень также связан с повышением сердечно-сосудистого риска.

Большинство случаев дислипидемии относят к первичным; они обусловлены сочетанием особенностей питания и образа жизни с наследственной предрасположенностью, степень которой у разных людей неодинакова. Меньшая часть случаев имеет вторичный характер, то есть развивается вследствие другого заболевания, например сахарного диабета, гипотиреоза, хронической болезни почек или заболевания печени, либо на фоне приема некоторых лекарственных препаратов; лечение основной причины нередко приводит и к улучшению показателей липидного обмена.

Отдельную важную категорию представляет семейная гиперхолестеринемия – наследственное заболевание, присутствующее с рождения, при котором уровень холестерина ЛПНП значительно повышен и при отсутствии лечения существенно возрастает риск раннего развития заболеваний сердца. Поскольку заболевание имеет генетическую природу, оно часто встречается у нескольких членов одной семьи, и после установления диагноза у одного пациента его нередко удается выявить у родственников путем так называемого каскадного скрининга.

Симптомы

Дислипидемия почти всегда протекает скрыто и не вызывает никаких симптомов. Данное нарушение не проявляется болью, неприятными ощущениями или иными настораживающими признаками и в большинстве случаев впервые обнаруживается при плановом исследовании крови или, в худшем случае, уже после инфаркта миокарда или инсульта.

При очень высоком или стойко повышенном уровне холестерина, особенно при семейной гиперхолестеринемии, иногда появляются внешние признаки: небольшие желтоватые жировые отложения под кожей в области век – ксантелазмы; отложения липидов в сухожилиях, особенно в области ахилловых сухожилий и сухожилий разгибателей пальцев рук; либо светлое кольцо по периферии роговицы – липоидная дуга роговицы, которая особенно показательна у лиц моложе 45 лет. Такие признаки встречаются скорее как исключение, поэтому основным способом выявления дислипидемии остается лабораторное исследование.

Причины и факторы риска

Одним из основных факторов является питание: избыток насыщенных жиров и трансжиров, рафинированных углеводов и избыточная калорийность рациона способствуют повышению уровня холестерина ЛПНП и триглицеридов, а малоподвижный образ жизни и ожирение дополнительно усиливают этот эффект. Употребление алкоголя приводит к повышению триглицеридов, тогда как употребление табака, помимо других отрицательных последствий для сердечно-сосудистой системы, способствует снижению уровня защитного холестерина ЛПВП.

Генетические факторы в значительной степени определяют то, каким образом показатели липидного обмена у конкретного человека изменяются под влиянием питания и образа жизни, а при семейной гиперхолестеринемии одного варианта гена достаточно для выраженного повышения уровня холестерина независимо от того, насколько здоровый образ жизни ведет человек. Необходимо также учитывать вторичные причины, в том числе сахарный диабет, гипотиреоз, хронические заболевания почек и печени и прием некоторых лекарственных препаратов, и при их наличии проводить соответствующее лечение. Риск также увеличивается с возрастом, а у женщин показатели липидного обмена часто изменяются после наступления менопаузы.

Диагностика

Дислипидемию диагностируют по результатам исследования липидного профиля крови с определением общего холестерина, холестеринов ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов; современные рекомендации все чаще допускают проведение такого исследования не натощак, что значительно упрощает диагностику. Результаты оценивают не по единому универсальному пороговому значению, а с учетом общего сердечно-сосудистого риска пациента, в том числе таких факторов, как артериальное давление, сахарный диабет, курение и возраст, поскольку один и тот же уровень холестерина ЛПНП может требовать различной тактики у молодого человека с низким риском и у пациента с сахарным диабетом или уже имеющимся заболеванием сердца.

Важное значение, прежде всего для выявления семейной гиперхолестеринемии, имеет сбор подробного семейного анализа: значительно повышенный уровень холестерина либо инфаркт миокарда в молодом возрасте у близкого родственника должны служить основанием для подозрений на наследственную форму заболевания и, при ее подтверждении, обследования членов семьи.

Лечение

Основой лечения дислипидемии у подавляющего большинства пациентов служит коррекция образа жизни. Ограничение насыщенных жиров и трансжиров, увеличение потребления фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов и пищевых волокон, поддержание нормальной массы тела, регулярная физическая активность, ограничение употребления алкоголя и отказ от курения могут существенно улучшить липидный профиль – снизить ЛПНП и триглицериды и повысить ЛПВП, причем в некоторых случаях медикаментозное лечение может не потребоваться.

Если одной лишь коррекции образа жизни недостаточно для достижения желаемых целевых показателей или пациент относится к группе высокого общего сердечно-сосудистого риска, назначаются лекарственные препараты. В подавляющем большинстве рекомендаций препаратами первой линии являются статины; с 2007 г. они включены ВОЗ в Примерный перечень основных лекарственных средств на основании доказанной способности снижать риск инфаркта миокарда, инсульта и смерти. Если монотерапия статинами недостаточно эффективна или плохо переносится, могут назначаться дополнительные или альтернативные препараты. Больным семейной гиперхолестеринемией нередко требуется более ранняя и интенсивная терапия, а их родственникам – каскадный скрининг.

Профилактика

На общепопуляционном уровне снижению среднего уровня холестерина способствуют уменьшение содержания промышленно производимых трансжиров и насыщенных жиров в пищевых продуктах, более понятная маркировка пищевой ценности, а также повышение доступности здоровых продуктов питания, в том числе за счет уменьшения их стоимости.

На индивидуальном уровне профилактике дислипидемии способствуют те же меры, которые применяются при ее лечении: здоровый рацион, регулярная физическая активность, отказ от табака и ограничение употребления алкоголя. При наличии в семье случаев раннего развития заболеваний сердца или очень высокого уровня холестерина целесообразно пройти обследование, не дожидаясь появления симптомов, поскольку дислипидемия обычно протекает бессимптомно.

Деятельность ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения рассматривает дислипидемию в качестве одного из промежуточных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в рамках более широких задач по борьбе с неинфекционными заболеваниями, а не как предмет отдельной программы. Разработанный ВОЗ комплекс мер REPLACE по повсеместному исключению промышленно производимых трансжиров из состава пищевой продукции, направлен на устранение одного из основных пищевых факторов, способствующих повышению неблагоприятных показателей холестерина в популяции. Готовящиеся клинические рекомендации ВОЗ по дислипидемии призваны помочь странам и медицинским специалистам повысить эффективность ее профилактики, диагностики и лечения.

Статины с 2007 г. включены ВОЗ в Примерный перечень основных лекарственных средств и входят в число рекомендуемых ВОЗ экономически эффективных средств медикаментозной терапии для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и вторичной профилактики после инфаркта миокарда. Модуль по ведению сердечно-сосудистых заболеваний с учетом оценки риска, разработанный в рамках глобальной инициативы HEARTS (на английском языке), и связанный с ним комплекс основных мер по борьбе с неинфекционными заболеваниями (на английском языке) предусматривают, что при наличии лабораторных возможностей работники первичной медико-санитарной помощи должны оценивать показатели липидного обмена не изолированно, а в рамках оценки общего сердечно-сосудистого риска и с учетом этого определять тактику лечения. В рамках Глобального плана действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013–2020 гг. государства-члены приняли обязательство к 2025 г. обеспечить медикаментозной терапией, включая гиполипидемическую терапию, не менее 50% лиц, имеющих соответствующие показания, в целях профилактики инфаркта миокарда и инсульта. ВОЗ с 1998 г. рассматривает семейную гиперхолестеринемию как одну из приоритетных проблем общественного здравоохранения (на английском языке) и продолжает содействовать ее более эффективному выявлению и своевременному лечению. Общепопуляционные показатели уровня холестерина отслеживаются с помощью Глобальной обсерватории здравоохранения ВОЗ и национальных обследований STEPS и учитываются в ходе международного мониторинга факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.